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Usage principal Promenade Trajet Salarié Promenade Trajet Salarié lieux multiples Fonctionnaire Agriculteur Promenade Affaire commerce artisans Tous déplacements Visite de clientèle ou VRP TPM à titre onéreux Autre Type de garanties Option 2: Option 1 + Vol + Incendie + Bris de glace Option 3: Option 2 + dommages tout accident Option 1: Respcivile + protection juridique Avez-vous eu des sinistres dans les 36 derniers mois? Oui Non Si oui, merci de préciser la nature de ces sinistres Date du sinistre Responsabilité Nature du sinistre 0 % 50 % 100 % Corporel Matériel Corporel et matériel 0 % 50 % 100 % Corporel Matériel Corporel et matériel 0 % 50 % 100 % Corporel Matériel Corporel et matériel Infos complémentaires Pour quelle date avez-vous besoin de cette assurance? Type de contact souhaité téléphonecourrierE-mail Horaires de prédilection Remarques A votre sujet Civilité  Mr Mlle Mme Nom  Prénom  Date de naissance (au format 06/11/1974) Profession  ---------------------- Manoeuvre, Ouvrier Agent de Maîtrise, Cadre Chef d'entreprise Enseignant Etudiant Homme / Femme au foyer Fonctionnaire Profession libérale Professionnel de la Santé Retraité(e) Militaire Demandeur emploi Adresse Code postal Ville Numéro personnel Numéro GSM Numéro professionnel E-mail Oui, je souhaite recevoir la lettre d'informations AssurAgency pour être informé(e) gratuitement des évolutions du service. Mes coordonnées ne seront en aucun cas transmises à des tiers.